文 | 邓铂鋆

8月30日，国度卫健委通知五年内延迟三明医改教授，激发宽广究诘。亦然在这前后，因为头衔是医改人人的李玲女士“9000亿免费医疗“，”国度应该平直收购生分病药物专利”等高论频繁蛊惑公众眼球，让本该被从大众角度好好究诘一番的三明模子和医疗纠正关系问题变成了涎水大战。千里想录准备用几篇著述究诘下这方面问题。

先抛开李玲

想好好究诘这方面问题得先撤消李玲女士言论影响。咱们这里不提网上对她利益关系的那些猜测，就当她的言论齐是出于严肃规划，然则老是因为言论变成放炮和带节律的成果，彰着这位学者亦然需要反想下我方的言论模式是不是有什么问题。

2016年，李玲女士曾说，“中国医改是一群脑子不好的东说念主在开特奥会”，言辞机敏的月旦中国医疗体制的阛阓化要素。笔者其时觉得李玲女士言辞偏颇，撰文反驳。

阛阓化资源确立的中枢是价钱，是哈耶克大手哄骗价钱杠杆调节供应。此时的中国医疗，服务价钱由政府订价，由于历史问题存在多量的价钱诬蔑，是“双轨制”活化石，“以药养医”等恶疾生息多量说念德风险。

十年前“放管服”纠正之前的“阛阓经济”跟当今的“阛阓经济”齐天差地别。说三十几年前的“双轨制”是阛阓经济，并以此对阛阓经济批判一番，好比指着一头骡子说马这种动物有许多错误，举例不可生养。

纪念多年来的医改，你不错说纠正之初也曾“脚踩西瓜皮——滑到那儿算那儿”，败落永久贪图，但你不可说纠正有坚贞的糟塌了一个完竣无瑕的体系，只为建成欣忭一小撮东说念主逐利的新机制。早期医改的每一步，齐是克服面前严重贫窭的救时之举，同期也埋下了几十年后末大不掉的BUG。

然则夙昔没等笔者的反驳脱稿，李玲女士的学生辟谣了：“中国医改是一群脑子不好的东说念主在开特奥会”是记者以文害辞。

李玲女士作为体制内的计谋规划者，总被一些东说念主看成“大国师”捧出来，然后专挑她言论中有争议的部分放大，这倒没什么奇怪。笔者尊重李玲女士在这个领域的钻研，但愿她进一步透露东说念主们的猜疑，比如说翔实知道中国的医疗怎么就不如印度和俄罗斯。但是面前笔者只等来她辟谣说我方没卖保健品，那些打着她花式的告白齐是假的。于是笔者决定不扈从李女士的节律，只谈谈如何可能在我国已毕进一步的全民基本医疗服务体系。

中国的高质料全民医疗体系不会等于西方国度的”免费医疗“

对于面前世界上以发达国度和地区们为主的千般”免费医疗“，这十年来在我国的民间公论中还是充分已毕了袪魅，其中如效能极低，医保贵，社会医疗资源严重向私营医疗机构歪斜等千般问题还是在网罗上被浅显科普，尤其本年多量香港东说念主涌进深圳看病，更让东说念主们对香港的”免费医疗“体系有了更直不雅的相识。

然则充分袪魅之后东说念主们也容易健忘这样一个问题。那等于发达国度和地区们的医疗体系建成并不是近一二十年的事情，而是广泛建成于冷战时间，是冷战时间为了与社会主义集团竞争而竖立的福利体系的一部分。

比如香港初步建成猴版NHS，是在1971年。彼时香港东说念主均GDP1106好意思元，刚高出全球东说念主均GDP。麦理浩上台之后除了医疗，还搞了诸多经济和工业竖立，从那时香港经济启动升空。殖民总督搞竖立诚然不是什么真好心，是为了对冲60年代香港的红色洞开影响，加重香港与大陆的发展差距，为了在将来跟中国还价还价得回更高的筹码，但客不雅上如实在相称一段时间内提高了社会医疗福利水平。

西方国度们也雷同，从初志来说，一启动照旧奔着用高福利对抗社会主义国度影响的目的，至于几十年后变成了当今这种模样，要素很复杂，但总归来说亦然新解放主义趋势下成本主义国度的势必发展。

是以究诘这个问题的时候要明确，发达国度们当今的医疗模式问题多多，并不完全是因为模式一启动就错了，想在我国已毕进一步的全民基本医疗服务体系也不等于就会照搬西方这套模式，不等于就会搞成这样。

“公民在大哥、疾病或丧失劳动才调时，有得回物资匡助的权益”是历代宪法的“钉子户”条件。笔者单元开国初有位赤军出生，长征时给教员牵马的食堂主任。夙昔他世俗启齿等于“办好食堂是给台湾东说念主民看的，解放台湾、解放受压迫三分之二，咱们吃的好有遑急意旨。”这种想法在夙昔来说很好意思好但不现实，毕竟那时候咱们很穷，但当今不同了。咱们在调治故国和构建东说念主类运说念共同体的征途上，在已毕2035宏大目的的路上，要自信地展示出令东说念主弯曲的生活方式。

我国面前的医疗和卫生用度情况

2016年OECD（（经济融合与发展组织））统计标明，发达国度东说念主均医疗支拨在4000~6000好意思元区间，另有好意思国这个医疗费高企的BUG。个东说念主卫生支拨占比数据见下表，英国为15.11%、德国为1.43%、好意思国为11.08%。

咱们抛开西方国度因为私营病院和医药保障集团利益，靡烂等等问题变成的医疗体系问题近况，假定体系期许状态的话，想已毕住户就医经济压力较低的”体感“，住户个东说念主卫生支拨频频低于20%，以至落在10%~15%这个区间上。而想在压力较低的同期已毕医疗体系的高质料，一般来说需要干预10%把握的GDP，在发达国度相称于每年4000好意思元~6000好意思元。

再说说我国面前医疗和卫生用度的情况。先‌先容一个成见：‌卫生总用度。

卫生总用度是指一个国度或地区在一定时间内，全社会用于医疗卫生服务所消耗的资金总额。‌这是筹备一个国度或地区卫生系统合座干预的遑急贪图，反应了政府、社会和个东说念主对卫生保健的意思进程和用度包袱水平。卫生总用度由‌政府卫生支拨、‌社会卫生支拨（包括社会保障、生意保障、社会捐助等）和‌个东说念主卫生支拨三部分组成，是标记一个国度合座对卫生领域的干预上下的遑急贪图。

截止2023年，宇宙卫生总用度初步核算为90575.8亿元，为连年来初度冲破9万亿。2022和2021年宇宙卫生总用度分离为85327.5亿元和76845.0亿元。作念全员核酸的2022年比2021年多花了一万亿，停了全员核酸的2023年又比2022年多花了五千亿。与2013年（31661.5亿元）比拟，卫生总用度加多了约5.9万亿元。

（题外话：知说念了我国卫生总用度的成见，人人重逢到“北京茄盒病院一年收入XXXX亿快把医学界掩蔽的真相告诉每一个东说念主”或是“只消XXX亿就能已毕全民免费医疗”的妄言就再别点赞转发保藏了。）

近两年，宇宙卫生总用度占GDP比重保握在7%以上，且络续增长，但是离10%这个尺度还有距离。2023年宇宙卫生总用度占GDP比重为7.2%，比上一年（7.1%）加多0.1个百分点。笔者刚涉猎这一领域的时候，我国卫生总用度占GDP比例刚高出5%。2008年新一轮医改启动，政府卫生支拨与社会卫生支拨带动了我国医疗总用度的迅速增长，为人人提供了更多、更优质的医疗服务。是以这段时间一方面东说念主们的医疗保障水平褂讪提高，一方面就医经济包袱也消弱了。

卫生总用度的成见强劲于医疗支拨。基础规划、全球卫生等全球居品，通过来自税赋的财政支付，人人对这类支拨没什么感受。保健支拨、照看支拨透顶体当今卫生总用度的统计口径中，这类支拨基本由个东说念主承担。

2023年纳入卫生总用度个东说念主支拨的金额是24751亿元，占卫生总用度27.3%。在好多东说念主是曲的上世纪80年代，卫生总用度的个东说念主支拨比例刚刚达到20%。这个数字比国度统计局“个东说念主消费”口径下统计出“东说念主均2460元乘以14.1亿东说念主”的医疗保健消费支拨少一万亿元，估计缺口在人人私费买口罩、制氧机和辅酶Q10之类保健品上。

具体到医疗支拨上，以2021年为例，该年份卫生总用度为76845.0亿元，宇宙各样医疗机构，包括休养院和零丁覆按机构，医疗收入为41771亿元，由基本医疗保障（社保）支付了2.4万亿，不错说距离“全民免费”还有1.7万亿的静态缺口。

我国住户的个东说念主卫生支拨比例要想达到“低压力高质料”的体验，即个东说念主自付比例低于20%，东说念主均支拨至少还要降三成，以至要再降一半以上。此消彼长，政府和保障体系的支拨的卫生用度至少还要涨一到两成，或者卫生总用度再降六分之一把握（总和着落，除了个东说念主支付的部分其他齐不变）。这似乎是一个不错波及的目的？

然则事情没那么毛糙，问题不是静态的。真有那么容易科罚，事情就可能变成人人挂念的那样，把当今公立病院提供的部分医疗服务变成挥霍转到贵族民营病院，这样真就成了李玲女士的“9000亿已毕全民免费医疗”了。

医疗体系为何要不断纠正？

医疗卫生体系靠近的问题永久齐是动态的。当下跟着社会经济的向上与老龄化的加重，医疗支拨势必络续增长。字据团结国关系规划，东说念主均GDP1万好意思元、65岁以上东说念主口占比7%的国度和地区，卫生总用度占GDP6%把握。跟着东说念主均GDP与老龄化深入，卫生总用度占GDP比例也会节节高涨。照此研判，2050年前后，我国卫生总用度占GDP比例势必高出10%。

此外，“长新冠”的存在，也带来了畴昔社会合座健康情况的不细目性：

上海新华病院近期在《临床儿科》杂志发布论文：该院统计了连年就诊的沿途91825例次上呼吸说念感染患儿。疫情前组（2019.1.1-2020.1.21）14096例次，呼吸说念病原体阳性5126例次（36.4%）；疫情中组（2020.1.22-2023.1.8）13366例次，阳性2963例次（22.2%）；疫情后组（2023.1.9-2023.12.31）64363例次，阳性33510例（52.1%）。

作家指出，疫情后千般呼吸说念关系病原体阳性率升高的表象也见于其他国度，为推敲其原因，列国粹者接踵建议了一些假定，面前大部分究诘积累于“免疫债务”和“免疫盗窃”。倾向于“免疫偷窃”假说的学者觉得，SARS-CoV-2病毒以多种机制损害东说念主体的免疫力，这可能是其流行扫尾后千般呼吸说念传染病发生率高涨的主要原因。

奇怪的免疫细胞T细胞耗竭如今还是成为了科学界的“显学”，T细胞耗竭为什么这样遑急？先容一个知识：免疫细胞败落，极端是T细胞败落，是肿瘤进展的遑急机制。

也等于说，不管如何，国度畴昔齐势必，必须进一步提高卫生和医疗支拨水平。然则医保控费是一个世界性难题，病东说念主花“人人的钱”治我方的病，求生欲是本能，势必想接纳更好的治愈，花更多的钱。医师“花别东说念主的钱办别东说念主的事”，无论是出于避险求稳照旧出于趋利，相同存在大手大脚的倾向。不先科罚这个问题，想进一步提高支拨水平就怕难以为继。

幸免医疗用度因为“全球地悲催”过快增长，不错形象的称为如何既要“宴客”又规定的扫尾“来宾”不要吃太多？发达国度的医疗发展到当今，等于严格的医疗分级加上低下效能和私立病院过度发达。而我国则是字据海外教授和原土推行情况总结出的“三明模式”。

“三明模式”

对于三明模式，一篇说不完，今天只说说基本情况，过两天再由本号的“三明腹地东说念主”刘梦龙来具体聊聊腹地东说念主的体感。三明模式包括以下几个内容：

政府卫生支拨加多，确保公立医疗服务体系公益性。三明市多年平均医疗支拨增速降至低于宇宙均值的6%，背后是政府卫生支拨增速多年高达12%。

医疗价钱制定确切反应医疗成本组成，主如果大幅提高医务东说念主员专科劳动技巧的支拨，不再让医务东说念主员通过“卖药”、“开查验单”，让病东说念主花多量的钱，只为找补医务东说念主员的极少合理收入。

医务东说念主员收入不再与病东说念主推行花销挂钩。给与年薪制，医务东说念主员作念得好，收入不错上浮20%，反之，最少只可拿到一半。年薪制的激励措施从以往的“多作念事多赢利”饱读吹医务东说念主员怂恿病东说念主多“消费”变为“少犯错少扣钱”。

政府介入医药畅达体系，挤出药品、耗材、医疗器械的价钱虚高部分，摒除医疗领域靡烂的糊口泥土——莫得逾额利润，没钱打点。

总之，医保支付成为限度医疗成本、方法诊疗行为的“指令棒”。

坊间对“三明模式”的怀疑有许多。包括扫尾高年资医师自主调节收入会不会导致东说念主才流失；“三明模式”会不会变成新“大锅饭”，医疗机构败落服务精神；以及病院会不会走向另一个顶点，责骂病东说念主的治愈强度，刻意省钱等等。

其中的具体情况咱们鄙人篇著述中翔实聊聊。总体上来说，三明模式受益的是底层，这个底层不是网罗上自以为的“底层”，而是县乡以下的真底层。对当地底层来说费钱少、鄙人层诊所开药苟简，当地无法医治的大病赶赴上司病院就诊莫得扫尾。推行上三明模式一启动之是以会出现，是被当地以小吃从业者为主的医疗群体广泛有钱，健康状态差，医保花消多，导致入不敷出的情况给逼出来的。

先毋庸太挂念医疗东说念主才流失的问题。比如英国NHS这样辩论纷繁，其实当地卫生总用度独一3.25%是生意医保支付的。生意医保用于支付民营病院，总量3.25%的盘子，就算对资深医疗从业者来说也很小。

高端贵族病院不是一旦一夕能建成的。最近四十年新竖立的病院，宇宙名次进入一百强的独一四家：

中日友好病院是1980年由日方捐助1.4亿元建成的中国当代化大型病院标杆，开业时的床位范围是协和的两倍，卫生部直属，跟协和病院平辈；病院在东说念主才、计谋领有强力撑握，当今名次齐没进北京前五。

浙大邵逸夫病院，浙大代管，全好意思式治理法例，也等于在浙江省内有些有名度。

北京安贞病院，接盘了北京胸科病院的无数东说念主马，实力跟同类型的百京阜外病院还差极少点。

北京天坛病院，业界威信王赤心院士带走了宣武病院的所有这个词神经外科团队，这才让病院在神经医学领域与宣武病院平起平坐。

如今北京民营病院的旗舰——XX大学海外病院，竖立十年，也曾在京圈高端医疗阛阓要风得风要雨得雨，大众有若干东说念主传闻过呢？

对中国的情况来说，只消不搞“卖光”式改制，民营病院在畴昔相称长一段时间只可作为公立病院的补充。

医保支付带动医改

“三明模式”伴跟着医保支付器具的纠正。医保支付器具包括按名堂付费、按病种付费、按床日付费等。按病组（DRG）和病种分值（DIP）是代表性的时候器具，支付方式主如果通过对疾病诊疗进行分组或折算分值，进行“打包”付费。

字据病东说念主的年齿、性别、主会诊、归拢症与并发症、手术与否等情况，DRG/DIP提供了数千种枚举组合方法医疗用度范围，以此指挥诊疗。对“不按照教材生病的病东说念主”，比如因入院时间长、医疗用度高、新药耗新时候使用、复杂危重症或多学科团结诊疗等不合适按DRG/DIP尺度支付的病例，医疗结构可自主禀报，向医保部门建议特例单议进行拨款。

以往病院交流逾额收益的KPI是让病东说念主多费钱。今后病院的KPI变成帮医保多省钱，省下的钱才是“我方的”。今后的纠正标的，医保拨付用度打包以区域为单元。即一个地区的医疗机构集团要保证住户少患病、少就医，才能已毕利益最大化。医疗机构的KPI从“多治病”转为“保健康”。

医疗成本得到限度，东说念主均支拨降一两成；病院KPI变为保健康，让东说念主们少生一些病。已毕全民免费医疗的资金干预缺口不就小了么？蓝本等于政府与社会支拨加多一两成，个东说念主支拨降三成到一半的事情。

“打包付费”并不是中国专利。在阛阓化医疗毒瘤好意思国，限度医疗用渡过快增长成果最佳的凯撒医疗集团等于这个套路。凯撒医疗通过这一特点，从几个为造船坞提供厂医服务的诊所医师跃升为全好意思最大的医疗集团。

效能与公说念

就像读者们齐明晰，不存在某些群体意想中的那种不管生什么病齐能速即得回高水平治愈，花若干钱齐能报销的”免费医疗“。咱们刚才也强调，三明模式受益的是”真底层“，推行上千般各样的普惠医疗轨制实质上从来齐不是社会福利，而是医疗资源的组织方式。就像上头说的，如何既要“宴客”又规定的扫尾“来宾”不要吃太多。说穿了，西方国度的种种“免费医疗”体系，实质上齐是让底层占中产低廉。

我国的情况更为复杂，面前我国的高效医疗体系，最受益的不错说是县城往上的城市住户。咱们彰着不可说县城往上就齐是中产了，畴昔的医创新一步往底层和普惠的标的歪斜，那么县城往上群体的医疗利益在相称一段时间内是会受到影响的。

从普及新农合启动，我国下层和农村医疗服务和干预的提高是世所属目的，极大幸免了因病返贫的悲催。然则这还不够，网罗上频繁出现的交不交新农合的争吵，一部分原因当然是因为忐忑想维作祟或不雅念普及不到位，但也不得不承认，还有好多底层民众等于会为因为这每年几百块钱，或者因为就医起步报销水平之下的开销而打退堂饱读。底层的普惠还不够，而城市中医保糟蹋的情况如实在发生，这等于需要纠正的意义。

人人齐挂念三明医改会不会导致效能着落，这要分两方面来说，当先从床位上，我国千东说念主床位数目是高于西方的，比如好意思国2.9，英国2.4，而我为是6.9。西方是依靠严格的分级诊疗和医疗时候提高带来的裁减出院时间来已毕低床位运转。

这种模式克己是能普及更多东说念主，但彰着也有风险。内科病东说念主出了急性发病期就从病院转诊到社区，外科病东说念主以至没出围术期就转院，澳大利亚的腹黑外科在体外轮回下接纳腹黑瓣膜置换手术的病东说念主，术后第四天就该转院到照看院。这种模式在经济上利于全社会的绝大多数成员，却会加多并发症患者的不良预后——最严重是死字。

针对我国存在的广泛多入院的情况，这种模式会让好多城市住户感到利益受损。但省下来的钱对于县以下的病院来说，如实是实实在在的开荒和就诊质料提高。诚然了照旧要往克己想，跟着中国社会经济的向上，让住户们广泛更少生病，当下病院发展竖立过分敬重的入院部，在畴昔好像会成为叠加竖立的资源糟蹋。给与高效能的动作方式，咱们是完全有可能兼顾效能和医疗充足的。

另一方面等于医护培养和待遇问题，具体行业问题先不谈，只消不搞医疗荒芜化，这个问题的科罚就照旧得落到财政上。“三明模式”的最大特征等于财政撑握。三明市多年平均医疗支拨增速降至低于宇宙均值的6%，背后是政府卫生支拨增速多年高达12%。政府有钱，医疗就办得好。政府没钱，“三明模式”的成果就要打扣头。

照旧要往克己想，高质料全民医疗和卫生体系的系统工程会匡助人人更健康、少生病，松懈了总开支，余下的靠既要又要还要也要更要就能闪转腾挪出来。而况就像前边说的，西方在冷战中建立起来的医疗体系初志照旧好的，但是被荒芜化波澜，千般利益集团和千般各样的靡烂推论坏了。对于我国在发展和纠正进程中对这些问题的灵验招架，咱们应当有迷漫的信心。

最终，医疗和卫生体系的发展目的照旧要让东说念主们少生病而不是不错天天入院。这个目的也不是光靠医疗纠正就能完成，背面咱们也会出关系著述聊聊一些推测和假想。但起码，当下以歪斜底层，让医疗体系更普惠更高效为目的的纠正如实大势所趋。

一方面，这是社会经济发展的需要和我国作为社会主义国度对底层东说念主民的甘愿，另一方面，在新冠大流行之后，东说念主们的健康状态如实广泛受到了影响。旧年一波又一波的病毒笃信让好多家长有深化感受。而况新冠于今并未覆没，这是不管如何齐不可隐藏的事实。在老龄化趋势确当下，民众合座健康情况更好或是更差，带来的很可能是天差地别的发展远离。

是以，对保握原地不动是很有必要往坏处想的。毕竟确切的世界不是你想原地不动就不错无事发生。